Přeskočit na obsah

Kontrolní skupina, vybraná v minulosti se nazývá historická nebo nesoučasná kontrolní skupina. Tento způsob vyhodnocení se nazývá analýza podle původního léčebného záměru intention to treat nebo také management trial obr. Vyloučením řady ostatních pacientů však klesá zevšeobecnitelnost výsledků studie. Oba tyto výsledky jsou cenné.

Je mozne zvysit clena bez intervence lekare Program rozsireni clenu

Pacienti pak byly randomizováni pro léčbu antiendotoxinem a placebem. Z výsledků tohoto pokusu bylo zřejmé, že léčba byla účinná u gram- bakteriémie ale nebyla účinná obecně u sepse.

Léčba závislosti na tabáku jako standardní součást onkologické péče

Oba tyto výsledky jsou cenné. První pro epidemiologa, který studuje účinnost antiendotoxinu u bakteriémie a druhý pro klinika, který se potřebuje rozhodnout jakou léčbu indikovat u sepse ještě předtím, než je znám výsledek hemokultury a tedy jestli se jedná o bakteriémii nebo ne.

Jestliže pacienti, u kterých se zjistí, že předpokládanou nemoc nemají, jsou vyřazeni ze studie, má to nepříjemný následek, že se velikost studované skupiny zmenšuje a studie nemusí mít dostatečnou sílu, aby prokázala rozdíl mezi intervencí a kontrolou.

Je mozne zvysit clena bez intervence lekare Jak zvysit delku clena 3

Dodržení podmínek pacientem compliance Po randomizaci je důležité jak pacient dodržuje léčebný režim, který je anotován v klinickém pokusu. Pacienti nemusí přesně porozumět které léky a v jakých dávkách mají užívat nebo mohou splést různé druhy léků, což může způsobit, že se účinnost léčby nemusí prokázat, nebo ne v takovém rozsahu jako za optimálních podmínek, kdy všichni bezchybně spolupracují.

Tyto problémy se častěji objevují při ambulantní léčbě mimo nemocnici.

Srovnávání účinnosti intervence u spolupracujících a nespolupracujících pacientů v randomizovaném pokusu však může být zavádějící. Příklad: Ve studii o vlivu hypolipidemik na koronární nemoc srdeční užívala skupina pacientů Clofibrat a pacientů placebo.

Mortalita po 5 letech sledování byla Ukázalo se však, že ne všichni pacienti skutečně řádně užívali předepsanou léčbu. Při posuzování otázky, zda byl Clofibrat účinný u pacientů, kteří jej skutečně řádně užívali, byla zjištěna jejich mortalita Ale u pacientů, kteří řádně užívali placebo byla mortalita Takže nebyla tímto způsobem zjištěna asociace mezi léčbou a prognózou onemocnění.

Z toho vyplývá, že vyhodnocení léčebného efektu by se nemělo provádět v podskupinách, vzniklých až po randomizaci. Další intervence Pacienti mohou po randomizaci do skupin dostávat další léčbu, která může ovlivňovat účinnost zkoušené léčby především tehdy, jestliže není stejně rozložena v obou ve všech skupinách.

Příklad: Při léčbě AIDS řada pacientů může získat další léky mimo těch, které jsou zkoušeny v klinickém pokusu a tím může být efekt zkoušeného léku podhodnocen, protože se nemusí projevit výraznější rozdíl mezi léčenou a kontrolní skupinou.

Vyhledávání

Zaslepení pokusu Účastníci studie mohou systematicky měnit své chování pokud ví, který pacient dostal jakou léčbu. Způsob, jak minimalizovat efekt tohoto jevu je zaslepení pokusu, tj.

Zaslepení se může realizovat ve čtyřech fázích klinického pokusu: - ti co vybírají pacienty do studie a přidělují je do jednotlivých skupin, by neměli vědět, do které skupiny pacienti přicházejí, aby to neovlivňovalo jejich rozhodnutí o přijetí pacienta do studie - pacienti by neměli vědět jaký druh léčby dostávají - lékaři, kteří posuzují příznaky léčených pacientů, by neměli znát jejich způsob léčby - epidemiolog, který vyhodnocuje výsledky pokusu by neměl znát způsob léčby v jednotlivých skupinách do doby, než je vyhodnocení hotovo - pak může dojít k dekodifikaci.

Klinický pokus, kde zaslepení není možné, nebo není prováděno, je nazýván otevřený pokus. Příklad: Při srovnávání invazivní chirurgické terapie a konzervativní medikamentózní terapie není zaslepení možné, protože rozdíly ve způsobu léčby jsou příliš evidentní. Ale i tam, kde zaslepení je možné, mohou některé příznaky, provázející určitou léčbu, napovídat jak pacientovi tak i lékaři, do které skupiny byl pacient zařazen.

Příklad: V klinickém pokusu primární prevence kardiovaskulárních chorob dostala sledovaná skupina cholestyramin a kontrolní skupina prášek stejného vzhledu, barvy, chuti a vůně, pouze bez účinné složky - tedy perfektní placebo.

Je mozne zvysit clena bez intervence lekare Za 30 let je velikost clena

Na konci prvního roku sledování však bylo výrazně více vedlejších příznaků u pacientů užívajících cholestyramin. Podle těchto příznaků mohli pacienti rozeznat, který přípravek dostávají. Vyhodnocení výsledků Jestliže je výsledkem klinického pokusu jednoznačný závěr jako že pacient buď zemřel nebo přežil, je málo pravděpodobné, že by došlo k chybě při klasifikaci.

Je-li však závěr závislý na názoru některého z účastníků studie pacient, lékařmůže být výsledek ovlivněn bias. Příklad: Skutečnost, že pacient zemřel je nepochybná, ale příčina smrti již nemusí být zcela jasná. Při vyhodnocení výsledků klinického pokusu je možno použít několika způsobů: - snížení relativního rizika: výsledek v kontrolní skupině - výsledek v léčené skupině výsledek v kontrolní skupině výsledek v kontrolní skupině - výsledek v léčené skupině - počet osob, které je třeba léčit, aby se zabránilo vzniku jednoho následku na př.

Jestliže otázka zní "jaká léčba je nejlepší" v okamžiku kdy musí lékař učinit rozhodnutí o léčbě - pak je na místě analýza podle randomizace do skupin, bez ohledu na to, zda někteří pacienti léčbu skutečně dostali nebo ne. Tento způsob vyhodnocení se nazývá analýza podle původního léčebného záměru intention to treat nebo také management trial obr.

Tento způsob má výhodu v tom, že odpovídá situaci, ve které se nachází lékař při svém rozhodování. Není-li však rozdíl zjištěn, nemusí to znamenat, že léčba je skutečně neefektivní ale pouze že rozdíl nebyl zjištěn.

Jiná otázka může být "zda nová léčba jako taková je lepší" Pro tento účel je lepé analyzovat pouze pacienty, kteří skutečně léčbu absolvovali, bez ohledu na to, do které skupiny byli randomizováni může se stát, že pacienti během pokusu změní skupinu. Tento způsob vyhodnocení je nazýván explanatory trial obr. Výsledky klinického pokusu jsou hodnoceny ve vztahu ke dvěma zásadním otázkám: 1. Je léčba účinná za optimálních okolností? Je léčba účelná v běžné praxi?

Účinnost léčby - efficacy, se posuzuje pouze u osob, které se podrobily léčbě a spolupracovaly podle lékařských pokynů. Účelnost léčby - effectivity, se posuzuje u osob, kterým byla léčba nabídnuta, bez ohledu na to, zda se řídily radami lékaře.

Jde především o to, zda léčba je v praxi prospěšná. Jestliže není léčba účelná, může to být proto, že Je mozne zvysit clena bez intervence lekare účinnost je nízká a nebo, že je špatná její přijatelnost pro pacienta, nebo z obou důvodů. Aplikace výsledků klinického pokusu na pacienta Zkušenosti vyplývající z klinického pokusu jsou směsí mnoha rozdílných pacientů a výsledek je jejich průměrem.

Klinika přirozeně ale především zajímá přesnější odhad pro jeho jednotlivého pacienta.

Je mozne zvysit clena bez intervence lekare Zvyseni clena v domovskych podminkach

To lze učinit dvěma způsoby - studiem podskupin a studiem jednotlivých pacientů metodicky stejně rigorózními postupy jako při klinickém pokusu. Studium podskupin - v průběhu klinického pokusu se často objevuje lákavá myšlenka analyzovat výsledky v jednotlivých podskupinách. To může vyústit v získání falešně pozitivního výsledku, který ve skutečnosti neexistuje.

Stejně tak může dojít k falešně negativnímu závěru, protože v podskupinách dochází k velké redukci počtu sledovaných osob, který nemusí existující vztah prokázat. Klinické pokusy, které jsou dostatečně velké aby prokázaly zásadní otázku mohou být na druhé straně příliš malé, aby prokazovaly detailnější podotázky.

Tato rizika je třeba mít na paměti, pokud se rozhodne o analýze podskupin. Příklad: V klinickém pokusu léčení hypertenze bylo signifikantní snížení komplikací ve skupině léčené antihypertenzivy. Tento hlavní výsledek byl akceptován, ale byly vzneseny další otázky jako na příklad, zda léčení zabránilo vzniku infarktu myokardu? Tato otázka nemohla být zodpovězena, protože bylo ve studii málo pacientů.

Account Options

Ve skupině placeba byly zaznamenány 4 infarkty myokardu a ve skupině léčené žádný. Principem je podání léku i placeba jednotlivému pacientovi v náhodném pořadí po krátkou dobu 1 - 2 týdny. Pacient i lékař, který hodnotí výsledek neví co pacient dostává a příznaky zlepšení se pak statisticky vyhodnotí. Tento způsob je vhodný tam, kde je rychlá odpověď na léčbu a kde se případný účinek léku nepřenáší z období do období. Je vhodný na příklad pro rychlý screening hypotéz a vybrání těch, které jsou pak hodnoceny v randomizovaném klinickém pokusu.

Příklad: Nemoci vhodné pro tuto metodu jsou na příklad: migréna, bronchospasmus a pod. Alternativy randomizovaného klinického pokusu Randomizovaný pokus je zlatým standardem mezi epidemiologickými metodami a měl by být použit všude tam, kde to je možné. Jsou však situace, kdy to z různých důvodů možné není: - v určité době a v určitém místě není dostatek pacientů s nemocí, která je předmětem studia - není dostatek finančních prostředků, protože tyto pokusy jsou značně nákladné - výsledky jsou k dispozici až za dlouhou dobu, což u některých naléhavých nemocí nemusí být únosné AIDS - někdy je v lékařské praxi již prostředek používán a je obtížné přesvědčit lékaře a potenciální účastníky, že je klinický pokus nutný.

Z těchto důvodů nejsou pro řadu rozhodnutí o nejvhodnější léčbě k dispozici údaje z klinických pokusů. Ale přesto se lékař musí rozhodnout!

  • Co může logoped pacientům nabídnout?
  •  - А если ему нужна помощь.

Jaké jsou tedy alternativy a jak věrohodné jsou jejich výsledky? Sekundární analýza údajů Jednou z alternativních možností je analýza velkých databází, které byly shromážděny při běžné péči o pacienty a jejich léčení, údaje pro zdravotní pojišťovny nebo dokumentace pro jinou administrativu.

Tato metoda je nazývána sekundární analýzou údajů, protože tyto údaje nebyly primárně shromažďovány pro výzkumné účely. Výhodou této analýzy je: - pracuje obvykle s velkým souborem, který vylučuje vliv náhodné chyby - proto je také možné studovat různé podskupiny vytvořené buď různou léčbou, nebo vlivem na různé nemoci stádia a pod.

Nevýhodou však je, že: - údaje nejsou shromažďovány pro studovaný záměr a nejsou tak pečlivě vedeny - některé důležité údaje mohou chybět, protože se nezdály důležité v době pořizování databáze - není vždy zcela možné provádět srovnávání, která by nebyla ovlivněna různými systematickými chybami. Srovnání v jiném čase a místě Kontrolní skupina pacientů může být vybrána v jiném období nebo v jiném místě než skupina experimentální. Příklad: Mohou se srovnávat výsledky u současných pacientů, léčených novým způsobem léčby s výsledky u pacientů dřívějších, kteří byli léčeni jiným způsobem.

Existuje efektivní intervence - léčba, která by příznivě ovlivnila průběh nemoci?

Mohou se srovnávat chirurgické výsledky u pacientů operovaných v jedné nemocnici s výsledky pacientů operovaných v jiné nemocnici, kde se používala jiná metoda. Kontrolní skupina, vybraná v minulosti se nazývá historická nebo nesoučasná kontrolní skupina.

Tento způsob výběru má mnoho nedostatků: - v průběhu času se mění diagnostické metody - mění se prognóza pacientů Proto by interval mezi výběrem experimentální skupiny a historické kontrolní skupiny měl být co nejkratší. Příklad: Některá onkologická centra proto porovnávají výsledky svých současných chemoterapeutických programů s těmi, které byly používány v nedávné minulosti. Kontrolní skupina, která byla léčena jinou metodou v jiné nemocnici může být také zatížena řadou systematických chyb, které mohou způsobit rozdíl v prognóze pacientů bez ohledu na metodu léčení: - závažnost nemoci u Velikost clena 13 5 - zručnost a schopnost zdravotnického personálu.

Nekontrolovaný pokus Jedná se o hodnocení pouze jedné skupiny pacientů, kteří podstoupili intervenci, která je předmětem zájmu. Předpokladem pro použití tohoto typu studie je víra, že jakékoliv zlepšení, pozorované po léčbě je skutečně důsledkem léčby.

Tento předpoklad však může být neoprávněný z řady důvodů: nepředvídaný následek - u některých nemocí je možno úspěšně předvídat jejich další vývoj vzteklina vede obvykle k úmrtíale u většiny nemocí může být klinický průběh velmi variabilní jak u jednoho a téhož pacienta tak i od pacienta k pacientovi.

Léčba závislosti na tabáku jako standardní součást onkologické péče 3.

Kouření zhoršuje výsledky chirurgické léčby, snižuje účinnost radiační léčby i chemoterapie, zvyšuje riziko nežádoucích účinků léčby i výskyt nádorových duplicit či jiných komorbidit — žilní trombózy, kardiovaskulárních onemocnění nebo infekcí.

Článek shrnuje praktická doporučení pro onkologické pacienty, jež zahrnují nekuřácké prostředí, význam nulové expozice tabákovému kouři, pro kuřáky pak doporučení přestat kouřit a nabídku léčby závislosti na tabáku. Kromě krátké intervence, kterou by měli aplikovat všichni kliničtí pracovníci v rozsahu několika desítek vteřin až 10 minut, by měla být k dispozici intenzivní léčba, například v centrech pro závislé na tabáku.

VÝZNAM LÉČBY ZÁVISLOSTI NA TABÁKU U ONKOLOGICKÉHO PACIENTA

V dokumentaci je důležité evidovat kuřácký status včetně expozice pasivnímu kouření, u kuřáků aktivních i pasivních intervence empaticky opakovat. Motivací k léčbě závislosti na tabáku by měla být především souvislost s konkrétní onkologickou diagnózou, prognózou, průběhem a účinností její léčby. Léčba závislosti na tabáku má být samozřejmou součástí kvalitní onkologické péče ze strany lékařů i sester v intenzitě podle jejich časových možností. Výsledky vlivu pokračujícího kouření u nemocných s nádorovým onemocněním ukazují na sníženou účinnost onkologické léčby, zkrácené přežití, zvýšené riziko vzniku sekundárních malignit a zhoršení kvality života, ať se jedná o chirurgickou terapii, chemoterapii, imunoterapii či radioterapii 1—7.

Například ženy s karcinomem prsu mají po operaci zvýšené riziko infekcí a kožních nekróz po adjustaci na jiné rizikové faktory, jako je diabetes, obezita, užívání alkoholu, nesteroidních antiflogistik, délka operace a zkušenost operatéra 2, 8.

RADIAČNÍ TERAPIE Kouření významně snižuje účinnost radioterapie, zvyšuje riziko jejích nežádoucích účinků, jako jsou záněty sliznice Semi-Dick Foto velikosti fotografie ústní, ztráta chuti k jídlu, xerostomie, ztráty hmotnosti, únava, pneumonitida, poškození měkkých tkání a kostí, zhoršení kvality hlasu 9. Metabolická indukce zvyšuje clearance protinádorového léčiva, vyvolá tím pokles koncentrací Cmax a tím i jeho plochy pod křivkou koncentrací AUC.

Ovlivnění účinku protinádorové léčby bylo opakovaně pozorováno u erlotinibu 12, 13dále u efitinibu 14 a irinotekanu Komplexní změny farmakokinetiky u kuřáků tak ovlivňují také výskyt nežádoucích účinků protinádorové chemoterapie při používání taxanů docetaxel, paklitaxel 16 a gemcitabinu 17— Klinické studie ukazují 21že cigaretový kouř ovlivňuje přímo či nepřímo výsledky protinádorové léčby.

Působení je komplexní a zahrnuje nejen přímé karcinogenní působení polycyklických aromatických uhlovodíků, ale i jejich indukční vliv na enzymy metabolizující protinádorová chemoterapeutika.

Možnosti logopedické intervence u pacientů s orofaciálními nádory

Tyto látky zvyšují syntézu cytochromu P a zrychlují biotransformaci řady protinádorových chemoterapeutik. Výsledky protinádorové léčby nepříznivě ovlivňuje také nikotin, který tlumí apoptózu. Kouření dále zvyšuje výskyt nežádoucích účinků 22například ztrát hmotnosti i svalové hmoty, kachexie, respiračních a kardiovaskulárních obtíží Bylo popsáno snížení účinku imunoterapie například u nádorů močového měchýře Závislost na tabáku může ovlivnit rovněž psychickou rovnováhu onkologických pacientů — u kuřáků byl zaznamenán častější výskyt deprese, vyšší počet sebevražd, dále snížené sebevědomí a menší životní spokojenost.

Mýtus, že kouření pomáhá při depresi, byl opakovaně vyvrácen — naopak, čím více depresivních příznaků v době kouření, tím významnější zlepšení po zanechání kouření I když je to většina, i tak je možné motivaci vždy posílit.

Pokud pacient přestat nechce, měli bychom jej motivovat, konkrétní argumentace viz výše. Existuje rovněž řada specifických doporučení pro onkologické pacienty. Podle nich by měl každý léčebný plán pro kuřáka s onkologickou diagnózou zahrnovat farmakoterapii založenou na důkazech, psychobehaviorální terapii a kontrolní návštěvy dle potřeby. Na podobných doporučeních se shodují i další guidelines pro onkologické pacienty, minimem zůstává vždy alespoň poskytnutí krátké intervence 32— Významnou roli hrají onkologické sestry Z uvedených doporučení vychází také následující schéma léčby.

Škála pro pacienty 37 : www. Třemi léky 1. Ve všech případech by léčba měla trvat nejméně 3 měsíce, raději déle úspěšnost je pak vyšší. Cena léků je v zásadě podobná ceně krabičky cigaret denně, některé zdravotní pojišťovny však na léky přispívají — pacient se musí informovat o aktuálních možnostech, informace jsou k dispozici rovněž na webu www.